Регистрационный номер: __________
Личный номер: ___________________________
Директору ГАПОУ СО «Уральский политехнический колледж-МЦК»
В.В. Камскому
абитуриента
______________________________

Дата рождения: __________
Гражданство: ___________________
Документ, удостоверяющий личность:_________________
____________ гражданина _______________________________________________: ________ ____________, выдан _______________________________________________________, __.__.20__
Почтовый адрес: ______, ______________________________________________
Контактный телефон: _____________
Электронный адрес: _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе по следующим условиям поступления:
Пр.	Специальность (профессия)	Форма обучения	На места	На базе образования	
1					
Пр. — приоритет условия поступления.	

О себе сообщаю следующие сведения:
Место рождения: ___________
Пол: __________
Полных лет: ___________
Образование: _________________________
Окончил: ___________________________________________________________________________________________________________
Документ о полученном образовании: ____________________________________________________________
Документ о полученном образовании предоставлен: _____________
Иностранный язык: ________________
Трудовой стаж: ______________________
В общежитии на период обучения: __________________________
Способ возврата поданных документов в случае не поступления и предоставления оригинала документов: Лично
О себе дополнительно сообщаю: 
Победитель (призёр) Всероссийской или Международной олимпиады (член сборной) по предметам, соответствующим профилю выбранной специальности: ___________________________

Информация о родителях или их законных представителях (ФИО, контактный телефон):	

Дата подачи заявления «__» _________ 2019 г.	____________________
(подпись абитуриента)	

Подпись работника приемной комиссии		___________________________

С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а).	____________________
(подпись абитуриента)	
С наличием свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а).	____________________
(подпись абитуриента)	
С отсутствием свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по направлению 11.02.16 Монтаж, техническое обслуживание и ремонт электронных приборов и устройств, ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С отсутствием свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по направлению 08.02.09 Монтаж, наладка и эксплуатация электрооборудования промышленных и гражданских зданий, ознакомлен(а).

	__________________
(подпись абитуриента)	
С отсутствием свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по направлению 18.02.13 Технология производства изделий из полимерных композитов, ознакомлен(а).
	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами приёма, порядком организации конкурса, порядком распределения по профилям (специализациям), а также условиями комплектования учебных групп, ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Среднее профессиональное образование данного уровня получаю впервые	____________________
(подпись абитуриента)	
С условиями выбора специальности согласен(а).	____________________
(подпись абитуриента)	
С невозможностью внесения изменений в список приоритетных направлений после даты окончания приема документов, установленной Правилами приема ознакомлен(а) и согласен(а).	____________________
(подпись абитуриента)	
С датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании (согласия на зачисление) ознакомлен(а).	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами подачи апелляции ознакомлен(а).	____________________
(подпись абитуриента)	
Согласен(а) на сбор, хранение и обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».	____________________
(подпись абитуриента)	
В соответствии со статьёй 152.1 Гражданского кодекса Российской Федерации, настоящим даю своё согласие на обнародование и дальнейшее использование моего изображения (в том числе фотографии, видеозаписи или произведения изобразительного искусства на которых я изображён) на официальном сайте образовательного учреждения, по адресу в сети Интернет: www.urpc.ru, без выплаты вознаграждения за такое использование. Согласие действует на весь период моего обучения в образовательном учреждении.  
Я оставляю за собой право досрочно отозвать настоящее согласие, путём составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес образовательного учреждения заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручён лично под расписку представителю образовательного учреждения.	____________________
(подпись абитуриента)	
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю	____________________
(подпись абитуриента)